Время работы: с 900 до 1800 (будни), с 900 до 1500 (суббота)

Администраторы центра:

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Как добраться до центра?

Slider


Информация, размещенная на сайте, носит исключительно информационно-рекламный характер.

Точную информацию по услугам центра, лабораторным исследованиям и ценам, уточняйте по телефонам медицинского центра.

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз – оппортунистическая протозойная инвазия, которая относится к числу заболеваний, представляющих угрозу здоровью и жизни человека при реактивации.

В настоящее время актуальность заболевания повышается в связи со стремительно развивающейся пандемией ВИЧ-инфекции, так как токсоплазмоз устойчиво занимает третье место среди причин летальных исходов у пациентов со СПИДом.

При этом периодически констатируется, что врачи недостаточно знают клиническую картину и диагностику токсоплазмоза, а официальное число больных и умерших от этого заболевания в Российской Федерации не соответствует реальной ситуации: истинная заболеваемость и смертность значительно выше официально регистрируемой .

За последние годы нами изучен ряд аспектов проблемы токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией и показана необходимость использования при постановке диагноза «церебральный токсоплазмоз» комплекса иммунологических и молекулярно-биологических (ПЦР) исследований с привлечением данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.

Также продемонстрировано, что выявление антител IgA к Toxoplasma gondii в сыворотке крови может способствовать установлению стадии и активности инвазионного процесса. Тем не менее, важным остается изучение эффективности использования разных лабораторных методов в алгоритме диагностики церебрального токсоплазмоза – основной паразитарной патологии при ВИЧ-инфекции.

Целью представленной работы являлось определение клинической чувствительности разных лабораторных методов, как в виде единичного исследования, так и их различных комбинаций при верификации диагноза «церебральный токсоплазмоз» у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы.

В исследование включен 51 пациент с ВИЧ-инфекцией на стадии 4В СПИД с подтвержденным диагнозом «церебральный токсоплазмоз», проходивших стационарное лечение в ИКБ№2 г. Москвы в 2008 – 2010 гг. Среди них 36 (70,6%) мужчин и 15 (29,4%) женщин в возрасте от 25 до 59 лет (средний возраст – 34 года). Диагноз «церебральный токсоплазмоз» основывался на очаговой неврологической симптоматике заболевания (100%), обнаружении характерных очагов поражения головного мозга по данным МРТ (68,6%), проведении иммунологических исследований по определению антител IgG в сыворотке крови и спинномозговой жидкости (56,9%), эффективности этиотропной терапии (70,6%) и патологоанатомических исследованиях (13,7%).

Уровень CD4+ лимфоцитов у обследуемых пациентов варьировал от недетектируемого уровня до 888 клеток/мкл (медиана – 47 клеток/мкл).

 Клиническим материалом для лабораторного исследования служили 51 образец сывороток крови и 51 образец спинномозговой жидкости (СМЖ). Методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови и СМЖ выявляли антитела IgG к T.gondii с помощью набора реагентов «ТоксоплаСтрипG» (ТУ-9398-005-4037-1634-2008, ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минзравсоцразвития России). Антитела IgM и IgA к T.gondii в сыворотке крови определяли с использованием наборов реагентов «ТоксоплаСтрипМ» (ТУ-9398-005-4037-1634-2008, ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития России) и «ВектоТоксо – IgA» (РУ № ФСР 2008/02836, ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ»).

Идентификацию ДНК T.gondii в тех же образцах клинического материала проводили методом ПЦР с гибридизационно–флуоресцентной детекцией при помощи набора реагентов «АмплиСенс® Toxoplasma gondii – FL» (РУ № ФСР 2009/06190, ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора). Диагностическая мишень: неструктурный ген размером 529 п.о., повторяющийся в геноме T.gondii от 200 до 300 раз, функция которого неизвестна. Постановку и анализ результатов амплификации проводили на приборе с системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме «реального времени» «Rotor-Gene» 6000 («Corbett Research», Австралия) в соответствии с инструкцией производителя.

Результаты и обсуждение.

При проведении иммунологических исследований у 50 (98%) из 51 пациента с диагнозом «церебральный токсоплазмоз» выявлены антитела IgG к T.gondii в сыворотке крови. Из них у 26 (51%) человек антитела IgG определяли в высоких титрах (1:6400 и выше), у 24 (47%) – в низких (1:400 – 1:3200) (Рис.1). Данный принцип разделения пациентов с ВИЧ-инфекцией на группы по уровню антител представляется весьма показательным, так как высокие титры специфических антител при уровне CD4+ лимфоцитов менее 150 клеток/мкл повышают достоверность постановки диагноза «церебральный токсоплазмоз», а значение медианы в распределении количества CD4+ лимфоцитов у обследуемых пациентов составило 47 клеток/мкл.

Однако следует учитывать, что в силу дефекта иммунной системы при СПИДе у больных церебральным токсоплазмозом высокого уровня антител IgG может не наблюдаться или антитела IgG могут отсутствовать. В нашем исследовании повышения уровня специфических антител IgG не наблюдалось почти у половины больных, а в одном случае антитела отсутствовали. Следовательно, для верификации диагноза «церебральный токсоплазмоз» у пациентов с ВИЧ-инфекцией необходимо определение дополнительных показателей, характеризующих развитие активного инвазионного процесса: специфических антител IgM и IgA в сыворотке крови, специфических антител IgG в СМЖ, ДНК T.gondii в сыворотке и СМЖ.

рис 1. Клиническая чувствительность выявления показателей реактивации церебрального токсоплазмоза при ВИЧ-инфекции

В сыворотке крови антитоксоплазменные антитела IgM выявлены только у одного пациента (2%) с высоким уровнем антител IgG. О низкой информативности данного диагностического показателя у пациентов с ВИЧ-инфекцией при церебральном токсоплазмозе сообщалось и ранее.

Определение антител IgA к T.gondii в том же клиническом материале оказалось более информативным. Антитела данного класса обнаружены в сыворотке крови у 35 (68,6%) человек (Рис.1), при этом у 23 пациентов на фоне высокого уровня и у 12 – на фоне низкого уровня специфических антител IgG в сыворотке (Таб.1).

В образцах СМЖ антитела IgG к T.gondii выявлены у 19 (37,3%) человек (Рис.1). При этом специфические антитела IgG в СМЖ  чаще определяли на фоне высокого уровня антител IgG в сыворотке крови – 16 пациентов – и лишь у 3 пациентов – на фоне низкого уровня антител IgG (Таб.1). Следует отметить, что выявление специфических антител IgG в СМЖ является значимым иммунологическим исследованием при диагностике поражений головного мозга, обусловленных T.gondii.

При проведении молекулярно-биологических исследований ДНК T.gondii выявлена у 28 (54,9%) пациентов в сыворотке крови и у 31 (60,8%) в СМЖ (Рис.1). При этом у 19 человек ДНК T.gondii была обнаружена одновременно в образцах сыворотки и СМЖ.  Обнаружение ДНК T.gondii в крови и СМЖ указывает на развитие инвазии, однако отрицательный результат тестирования не исключает его. Ложноотрицательные результаты определения ДНК T.gondii могут быть обусловлены низкой концентрацией возбудителя в исследуемом клиническом материале. Анализ результатов проведенного исследования показал наличие ДНК T.gondii у 10 обследованных в сыворотке крови и у 14 в СМЖ на фоне низкого уровня антител IgG в крови (Таб.1), а также у одного серонегативного пациента в СМЖ.

Данный пациент представляет особый интерес, так как у него ни в сыворотке крови, ни в СМЖ не обнаружили специфических антител к T.gondii. Однако клиническая картина заболевания и данные МРТ головного мозга были характерны для церебрального токсоплазмоза. Пациенту была назначена этиотропная терапия. После неоднократного иммунологического лабораторного обследования диагноз был исключен, терапия отменена. Через 19 дней после отмены этиотропной терапии пациент умер, диагноз «церебральный токсоплазмоз» был подтвержден нахождением множественных цист паразита по периферии некротических очагов в головном мозге при патологоанатомическом исследовании.

При ретроспективном анализе образцов сыворотки крови и СМЖ с помощью ПЦР, в СМЖ была выявлена ДНК T.gondii. Это подчеркивает важность данного исследования, в том числе, и в сомнительных случаях, когда специфические антитела отсутствуют. Иногда такие случаи могут быть связаны и с первичным иммунодефицитом, связанным с генетическим дефектом иммунной системы. Поэтому в настоящее время ПЦР-анализ, направленный на выявление ДНК T.gondii в СМЖ, должен войти в алгоритм лабораторного тестирования при верификации диагноза «церебральный токсоплазмоз» у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Следует отметить, что разделение пациентов на группы с различным уровнем антител IgG в сыворотке крови в сочетании с определенным спектром лабораторных исследований повышает клиническую информативность полученных результатов. Так, у пациентов с высоким уровнем антитоксоплазменных антител IgG в сыворотке крови, антитела IgA в сыворотке, антитела IgG в СМЖ, а также ДНК T.gondii в сыворотке и СМЖ выявляются в 88,5%, 61,5%, 69,2% и 61,5% случаев соответственно (Таб.1). При этом из 26 человек данной группы у каждого был обнаружен минимум один показатель реактивации, а у большинства – два и более.

В группе пациентов с диагнозом «церебральный токсоплазмоз» и  низким уровнем антител IgG обнаружены аналогичные показатели реактивации инвазии, хотя и в меньшем проценте случаев: антитела IgA в сыворотке крови у 50% пациентов, антитела IgG в СМЖ – у 12,5%, ДНК T.gondii в сыворотке – у 41,7% (Таб.1). Выявление ДНК T.gondii в СМЖ является стабильно информативным диагностическим показателем у пациентов, как с высоким, так и с низким уровнем антител IgG в сыворотке крови (Таб.1). Но, несмотря на невысокую клиническую чувствительность лабораторных методов у данной группы пациентов, для 22 человек из 24 диагноз церебрального токсоплазмоза получил лабораторное подтверждение (Таб.1).

В целом анализ эффективности выявления показателей реактивации у больных церебральным токсоплазмозом на фоне ВИЧ-инфекции показал, что ни один из методов лабораторного исследования не обладает достаточной чувствительностью для подтверждения активности инвазии: отдельно взятое исследование позволяет верифицировать диагноз только у 37,3-68,6% пациентов (Рис.1). Комплексный подход к лабораторному обследованию больного церебральным токсоплазмозом, включающий выявление различных показателей реактивации повышает достоверность окончательного диагноза, особенно у пациентов, имеющих низкий уровень специфических антител IgG в сыворотке крови.

Эффективность диагностики церебрального токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией с помощью комбинаций различных иммунологических и молекулярно-биологических методов представлена на Рис.2. Так, совокупность иммунологических тестов позволяет верифицировать диагноз в 76,5% случаев. Молекулярно-биологические исследования эффективны в 78,4% случаев, а при параллельном определении высоких титров специфических антител IgG в крови эффективность диагностики возрастает до 88,2%.

Исследование лишь сыворотки больного с помощью иммунологических и молекулярно-биологических методов помогает диагностировать заболевание в 84,3% случаев. Использование же всего комплекса лабораторных исследований сыворотки крови и СМЖ повышает эффективность диагностики до 96,1%. О повышении эффективности диагностики токсоплазмоза при использовании различных комбинаций лабораторных методов сообщают и другие авторы. Также отмечалась возможность исследования сыворотки крови и СМЖ как вместе, так и по отдельности в зависимости от наличия медицинских противопоказаний и оснащенности клинико-диагностической лаборатории.

рис 2. Эффективность диагностики церебрального токсоплазмоза у пациентов ВИЧ-инфекцией при использовании различных комбинаций иммунобиологических и молекулярно-биологических методов.

В частности, в настоящее время в ИКБ №2 г. Москвы для верификации диагноза «церебральный токсоплазмоз» используется комплекс иммунологических и молекулярно-биологических методов, направленный на определение специфических антител IgG в сыворотке крови, а также антител IgG и ДНК T.gondii в СМЖ. По нашим данным клиническая чувствительность этого комплекса лабораторных исследований составила 84,3% (Рис.2). Внедрение в практику ИКБ №2 данного комплекса методов позволило сократить количество летальных исходов на 30%.

В отдельных случаях у пациентов с ВИЧ-инфекцией даже при использовании совокупности разных методов лабораторной диагностики не удается подтвердить диагноз «церебральный токсоплазмоз» (Рис.2). В представленном исследовании у двоих больных не удалось выявить ни одного лабораторного показателя реактивации инвазии (Таб.1).

У пациентов наблюдали нарастающую неврологическую симптоматику, с помощью МРТ обнаружили характерные очаги поражения в головном мозге, лабораторно исключили другие возможные патологии, а уровень CD4+ лимфоцитов на момент обследования составил 76 и 169 клеток/мкл. Учитывая эти данные им была назначена этиотропная терапия с последующим положительным эффектом. Описанные случаи еще раз подтверждают сложность постановки диагноза «церебральный токсоплазмоз» у пациентов с ВИЧ-инфекцией и требуют по возможности неоднократного проведения лабораторных исследований.

Заключение.

Церебральный токсоплазмоз – одна из ведущих неврологических патологий у пациентов с ВИЧ-инфекцией, диагностика которой представляет значительную сложность для врача. При оценке диагностических характеристик отдельных методов исследований по определению специфических антител IgG, IgA, IgM и ДНК T.gondii в сыворотке крови и СМЖ выявлено, что ни один из методов не обладает достаточной чувствительностью и не может использоваться изолированно. Комплексное применение иммунологических и молекулярно-биологических методов повышает клиническую чувствительность лабораторной диагностики до 96,1%. Результаты представленного исследования войдут в основу создания алгоритма диагностики церебрального токсоплазмоза при ВИЧ-инфекции.

В диагностическом центре Финист диагностика токсоплазмоза проводится сотрудниками лаборатории протозойных инфекций НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи

Клинико-лабораторные особенности токсоплазмоза у женщин с гинекологическими заболеваниями